摘要
随着医疗体制改革的不断深入,党和人民对公立医院党风廉政和反腐工作的关注,对公立医院的发展提出了更高标准的要求,也越发彰显出公立医院内部控制的重要性。固定资产是医院开展业务的重要支撑,建立健全内部管理制度,科学合理设计制度体系,加强固定资产内部控制,将内控工作作为医院管理工作的重要抓手,有利于医院在激烈的行业竞争中站稳脚跟,提高整体管理水平。本文以A医院为例,基于固定资产内部控制的必要性,分别从单位层面和业务层面,分析了A医院固定资产管理在管理层内控意识、组织机构设置、预算控制、日常管理、报废处置等方面存在的问题,并结合实际工作经验与社会调研,从加强医院固定资产内部控制出发,提出医院应端正管理层内控意识,完善管理制度以强化监督机制,加强固定资产的预算、购置、日常管理及处置,实施绩效考核追责制度,并有效利用信息系统,优化固定资产内部控制,提高医院固定资产管理水平,促进医院固定资产的科学、规范化管理。
【关键词】：公立医院；内部控制；固定资产
在维护公立医院公益性的同时，保障医院可持续发展已成为医院管理者的重要课题。加强固定资产内控管理医院固定资产盘点记录，提高医疗设备的使用效率，对提升医院的经济运行管理水和综合竞争力具有重要作用。因此，分析公立医院固定资产管理中存在的问题并加以改进，优化医院固定资产内部控制，对公立医院的发展有着重要的现实意义。
一、固定资产内部控制的必要性
随着国家医疗卫生体制改革的不断深入，公立医院的事业地位和公益属性日渐凸显，医院在社会服务体系中发挥着越来越重要的作用，公立医院的管理难度也在加大，因此加强内部控制体系建设医院固定资产盘点记录，对促进医院健康发展、提高效率、保证资产安全至关重要。而固定资产作为医院生存和发展的重要物质基础，如何加强固定资产管理，提高运营效率等是医院内部控制的重点，所以针对性的采取措施做好医院固定资产管理工作，从而更好地为医院发展奠定基础。
对医院而言，最重要的资产就是医疗设备。A医院是一家集医教研防为一体的三级医院，目前拥有256排螺旋CT、3.0T磁共振、血管造影机、DR影像系统、高压氧舱、数字病理切片扫描仪及阁像分析系统等大型医疗仪器设备2150台件，医疗设备数量大。医疗设备在医院固定资产中所占比重最大、金额最多，做好固定资产内控管理，对促进医院健康发展、防范舞弊意义重大。
二、A医院固定资产内控存在的缺陷
(一)单位层面
(1)管理层缺乏内控意识。
A医院领导重业务、轻管理，内部控制观念薄弱、不重视医院的内控工作，对内控制度缺乏系统全面的认识。A医院虽然已经建立固定资产内控体系，制定了内控制度及内控规范手册，但制度手册主要被用于应付上交检査，医院并未进行全面的内控知识宣传，没有做到全员知晓、全员参与。内控并没有真正的落实并执行，内部控制管理尚未发挥实效。
(2)组织机构设置不完善。
A医院建立了医疗设备管理委员会，负责处理医院固定资产管理工作，但并未设立监督管理部门，且医院内部审计部门也没有相应的对固定资产的监督职责。由于缺少必要的监督考核，固定资产管理随意性大，组织机构设置的不完善使得医疗设备管理委员会不能最大程度发挥其作用。
(二)业务层面
一是固定资产预算管理不科学。
A医院存在预算盲目申报情况，通常科主任根据本科室自身需求及未来业务开展情况，提出预算申请，对申请的医疗设备可行性缺少科学、充分的论证，且对设备缺少成本效益分析。预算管理委员会对申请项目的审核往往流于形式，经常是由上级主管院长最终确定，存在最终批复的医疗设备购置预算与医院实际需要之间存在差距，造成购置的医疗设备不合理、闲置浪费。预算考核的办法也只是将预算指标与完成指标进行比较，以此作为考核打分与奖惩的主要依据，这种主要关注结果而忽略过程的考核机制，不利于医院的长期发展和资金的有效利用。
二是固定资产购置不规范。
(1)购置申请论证不充分。设备采购前的市场调研不够，过分倚重于前期类似或者医院现有同类设备的报价，且科室申请主观随意，申请科室未充分考虑设备购置的必要性和紧迫性，出现偶尔的诊疗需要使用的设备就申请，未经过充分论证和调研，设备管理部门对科室的需求没有一个量化的考察标准，会导致出现低估或者高估价格的情形，科室急需采购的情况缺少应急预案规范实际工作。
(2)招标与采购过程不严谨。没有评标专家库，评标专家都是各科室主任组成，如果主任有事不能到现场，由科室暂时空闲的副高级以上人员代替，虽然对专家级别做了规定，但都是临时拼凑组成，另外招投标过程缺少纪检部门的监督，只是最后把招标过程记录放在内审部门保存，缺少真正的过程监督。
(3)验收程序不规范。A医院验收只是简单的对设备数量及外观进行査验，未针对设备的性能及参数进行核对，如果设备管理科室人员对设备的参数不是特别熟悉，没有专家参与验收，难经做到对设备很好的审查。对设备的安装、调试及验收资料的保存，没有系统的流程和规定。
三是固定资产日常管理松懈。
(1)固定资产闲置问题存在。通过调査了解到，A医院固定资产闲置问题严重，例如2006年呼吸科购入一台高频震荡呼吸机，此机器用于监护室呼吸衰竭病人的呼吸支持治疗，价值近20万，本来计划未来建成呼吸危重症监护室(RICU)后使用，后来因场地问题，RICU—直没有建立，所以该设备自购入之后一直处于闲置状态，类似的现象并不少见。例如库房存在医疗设备未及时处理或闲置堆积，需要报废处理也未进行技术鉴定，存在报废不及时的情况。
(2)缺少对维修费用的管控。为深入了解A医院对医疗设备维修费用的管控，本文对A医院2016-2018年度的维修费、维保费和医疗设备总值进行了分析，如表1所示。
表1维修(保）费占医疗设备总值分析表
年度
维修费（万元）
维保费（万
元）
医疗设备总值
（万元）
比率
2016
215.95
821.03
37913.05
2.73%
2017
248.23
856.52
38804.42
2.84%
2018
295.12
833.92
45745.59
2.46%
通过对A医院医疗设备维修的调研和分析，发现存在以下问题:虽然指标比率控制在合理范围(2%-3%)，但维修费用逐年上升明显。近两年虽维保费有所降低，主要是因为前期新增大型医疗设备较多，仍在维保期内，导致比率有所下降，对比三年的维修(保)费，反映出A医院在医疗设备维修费管理上存在缺陷，维修费用支出随意性大，没有很好地对维修费进行控制，没能根据设备的使用年限和未来创造的价值，来评价维修费用的高低。医院因不重视预防性维修，缺少定期巡检，很少做常规维护保养，也是导致维修成本高的原因。
四是固定资产处置管理不规范。
通过査对，发现报废固定资产没有统一管理，没有规范流程，存在大量报废固定资产堆积库房现象。因固定资产纳入科室绩效，存在医疗设备已到报废年限，不能适应业务需要，却仍在继续使用。也存在虽未到报废年限，但由于种种原因不再继续使用，堆存在库房无人问津，闲置设备处于不及时处理状况，给每年的盘点工作及后续的管控工作带来困难。
三、优化固定资产内部控制的建议
(一)单位层面
(1)端正管理层内控意识。
首先医院领导要高度重视内部控制工作，营造良好的内控环境，以身作则带领全体员工齐心协力参与内控制度的建设及管理，组织和指导各项工作协调推进。管理部门应落实好学习成果考核，加强内控制度的执行力，以此作为提升医院竞争力的有力推手。
(2)完善医疗设备管理制度，强化监督机制。
规范医疗设备管理制度，对于执行有困难，确实不合理的制度，要认真加以修订，对操作性不强的制度，要补充操作细则，以确保医疗设备的相关环节有制度指引。建立健全固定资产内控监督机制，定期对固定资产管理质量进行评价，对制度的落实情况进行监督检査。加大内审部门专业人员的配备，增加内审的独立性与权威性，使审计部门对医疗设备履行全面审计监督职责，真正发挥独立客观的监督职能。
(二)业务层面
(1)加强预算审批。
医院应建立全面预算监督绩效管理机制，防止突击式或即兴式采购，加强预算对医疗设备的约束控制。大型医疗设备必须经过医学装备委员会论证，对需求计划中的技术参数、需求迫切性、经济效应和社会效应几个方面进行采购前论证，确保所购设备符合医学工程发展趋势及各学科建设需要。加强资产合理配置，各科室医疗设备预算与科室相关收入、工作量、效益等指标相关联，确保优势学科获得更好发展。避免预算不合理或者擅自提高经费预算、更改名称、化整为零规避集中采购等，对预算执行进行有效控制，提高预算控制有效性，健全预算考核机制，重视预算管理的日常监督和考核。
(2)规范医疗设备采购过程。
第一，规范采购申请。年初需求科室提交采购计划及设备论证申请表，提出购置理由和经济效益初步分析，采购部门根据收集市场公开的设备中标价、医院以往采购价进行核査，并将相关材料提交医学装备委员会，由专家组独立进行评审，医院设备委员会对评审结果进行复核论证，消减不合理的设备预算，党政联席会进行立项审批，审批通过方可在下一年度进行采购。采购部门建立大型设备的资讯库，通过对医疗设备采购的市场调研，充分收集设备采购的市场信息，为购置设备提供强有力的数据支撑及科学依据。
第二，完善招投标过程，加大监督力度。完善评标专家库，加强专家组成人员的筛选和评标专家人才建设。对大型高精尖医疗设备，可聘请院外专家参与评标，严格把控招投标过程，内部审计人员全过程监督审査，并妥善保存包括视频在内的招标过程资料。
第三，加强验收环节控制。完善医疗设备验收规章制度，优化规范流程，包话对医疗设备外观及基本信息的核査，设备的安装调试，记录安装、调试中的相关数据，技术资料的收集及操作手册的制作。建立严格的医疗设备交付验收使用制度，尤其是设备相关技术参数的验收。日常使用注意保养，以延长使用年限，降低维修费用。对于精密型高科技医疗设备，应以单项设备为个体，建立保养维修档案。对于需要安装的设备应聘请专业人士进行验收和组装，建立设备供应商库进行管理评价。
(3)合理控制维修成本。
完善医疗设备维修制度，优化维修流程，增加应急维修培训。重视高级维修技术人员的引进，加强医院自身设备维修队伍建设，从而增强医院内部维修能力，在一定程度上减少设备外包的维修费，从而降低医院成本。
抓好大型医疗设备的预防性维护工作，定期巡检、定期维护、定期保养，及时发现排除故障隐患，提高设备的完好率，减少故障率，对于贵重高精尖医疗设备，采取维修外包形式交由第三方维修服务。
(4)强化固定资产处置制度管理。
完善固定资产处置相关制度，优化处置流程，从固定资产处置各环节入手，加强内部控制，强化对执行过程的监督，并对原值较大的固定资产的处置结果进行评价，防止随意处理固定资产或利用管理漏洞进行舞弊，造成国有资产流失。完善重大医疗设备报废鉴定程序，必要时聘请院外专家进行固定资产报废前的鉴定评佔，避免出现随意报废处置固定资产的现象。随着紧密医联体的深化开展，可将闲置尚可使用的固定资产互相调剂使用，增加使用效率，合理统筹安排，例行节约，优先调剂使用后再行申报补充。
(5)借力绩效考核，提高管理水平。
对医疗设备管理实施绩效评价，通过对设备管理部门的履行职责，跟踪问效、以及考核评价的全过程监督，形成专项绩效评价。绩效评价不仅要重视经济效益，也要兼顾社会效益、技术效益，在综合考虑群众满意度，职工技能发挥，医疗服务能力提升的基础上，得出科学有效的评价结果’对效益、使用率不高的医疗设备，追寻限制医疗设备效能的源头进行改进，受人为因素影响的，要落实到科室、个人，并实施责任追究。
(6)利用信息系统，加强固定资产管理。
通过对医疗设备的申请采购、预算执行、验收入库、报废处置、绩效分析等过程的梳理，査找各业务关键风险点，将对各节点的控制嵌入信息系统，进行过程控制。对采购与验收、验收与付款、报废办理与审批等不相容岗位相分离，应用系统设置权限管理，同时将医疗设备的数量、名称、厂家、合同内容等所有相关信息录入系统，验收时，可通过库存管理系统，根据发票信息、合同信息及设备包装二维码进行査验。验收合格的设备，进行条码管理，跟踪记录设备的使用情况、自动记录折旧、维修费等信息，并与财务系统对接，进行资金管控，实现医疗设备生命周期的全过程管理。通过构建精细化的管理系统，从设备采购到设备报废各个环节的管理，保证医疗设备管理的全面性和有效性。
四、结语
公立医院固定资产存在的问题较为普遍，各医院应从自身做起，充分认识固定资产管理的重要性，并结合实际工作，通过建立健全医院决策机制，完善医院固定资产管理制度，从医疗设备的预算控制、采购申请、购置、日常管理及设备的报废处置等环节，并借助信息化手段，确保业务流程更加规范、透明，并有效减少人为操纵和舞弊的发生，优化流程，强化内外部监督，确保医院内部控制实施的有效性，促进医院持续健康发展。
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